医疗机构校验申请书 (空表)

发布于:2021-09-23 02:58:58

申请号: 申请日期:
医疗机构校验申请书

医疗机构(*)

填表日期







楚雄州卫生局制

填写说明
1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时使用。 2.本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督信息网》上下载使用;网址: 3.填写本表前,请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料 的,将不予受理; 4. 附表 14-2 医疗机构代码 按照卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法
(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 5. 附表 14-2 录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 6. 表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 7. 附表 14-2 服务对象 填写要求同 4。 8. 附表 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人 姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。 9. 附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 10. 附表 14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 11. 附表 14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 12. 附表 14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 13. 附表 14-5 出院者*均住院日计算公式:
出院者占用总床日数 出院人数
14. 附表 14-5 *均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 15.附表 14-5 *均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 16.附表 14-5 出院者*均每天住院医疗费(元)计算公式:
*均每一出院者住院医疗费(元) 出院者*均住院日

(一)医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称

开业日期 年月

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它 ( )

录属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属

关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属

(8)村属(9)其它

()

主管单位名称

服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员( )

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法 姓名
定 出生年月 代 职务 表
最高学历 人

性别□ 男□ 女□ 专业 职称

姓名
主要 出生年月 负责 职务 人
最高学历

性别□ 男□ 女□ 专业 职称

占地

建筑

面积

m2

面积

建筑面积中

m2

业务用房面积

m2

资金总计

万元

固定资金

万元

流动资金

万元

服务方式

□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

床位数

牙科诊椅数

备注

(三)仪 器 设 备 情 况





数量





数量

(1)伽玛刀 (2)核磁共振成像仪(MRI) (3)全身 CT (4)头部 OT (5)钴—60 治疗机 (6)加速器 (7)500mA X 光机 (8)800mA X 光机 (9)1000mA 以上 X 光机

(10)Y—照相机 (11)体外循环机 (12)腹腔镜(手术用) (13)碎石机 (14)彩色多普勒成像仪 (15)自动生化分析仪(10 万元以上) (16)*透析机 (17)环氧乙烷消毒设备

普 通 设 备

注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

(四)人 员 情 况

职工 总数:

其中卫生 技术人员数:

其他技术 人员数:

中医

主任中医师

医生

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

西医

主任西医师

医生

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

中药

主任中药师

人员

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

西药

主任西医师

人员

副主任西医师

主管西医师

西药剂师

检验

主任检验师

人员

副主任检验师

主管检验师

检验师

护理

主任护师

人员

副主任护师

主管护师

护师

放射技 术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

口腔技 术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

中西医结合医师

其他

卫技

人员

其他中医

其他技师

其中:营养师

其他初级卫技人员 其中:中医学徒

助产士 一技之长

行政后勤 人员数: 助理医师 助理医师 中药剂士 西药剂士 检验士 护士 技士 技士 其他技士

护理员 其中:营养士

研究

研究员

人员

教学

教授

人员

副研究员

助理研究员

实*研究员

副教授

讲师

助教

(四)人 员 情 况

主任中医师

副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师

主任西医师

副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师

主任中药师

副主任中药师 主管中药师

中药师

中药士





主任西药师

副主任西药师 主管西药师

西药师

西药士



主任护士

副主任护士

主管护师

护师

护士



主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中:高级

中级

初级

工程技 术人员

无职称人员 高级工程师

财会

高级会计师

人员

其他 高级职称: 人员 工 人:
乡村医生:

工程师

助理工程师

技术员

会计师

助理会计师

会计员

中级职称: 康复治疗人员: 村卫生员:

(五)上一年度业务工作概况

门诊治疗 急诊诊疗 入 院 人 次 人 次 人数

出 院 *均开放 实际占用 人 数 床 位 数 总床日数

实际开放 总床日数

服务量

出院者占 用
总床日数

床位周转 次数

出院者* 均住院日

床位使用 率(%)

家庭病床 (张)

出诊人数

国家拨款

业务

收入来源 (万元)

经常性拨 款





收入

业务 补助

专项 补助

集资

捐款

贷款

其它

门诊 收入分类 (万元)

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院 收入分类 (万元)

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

人员开支

支出

基本工 资

药品

奖金补 贴

离退休人员经费

购置

设备 购置

消耗品 购置

维修

大型仪 器折旧

其他

(万元)

*均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

*均每一出院者住院医疗费(元)

出院者*均每天住院医疗费(元)

计算机 应用

□ 门诊病人管理 □ 病房医嘱管理 □ 后勤管理

□ 住院病人管理 □ 药品管理 □ 财务管理

□ 病案首页管理 □ 营养膳食管理 □ 人事管理

□ 医疗统计 □ 科研项目管理 □ 其他

(六)提交文件、证件和上级主管部门意见

申请需附资料(请在所提供资料的□内打“√”)

□ 1、《医疗机构执业许可证校验申请表》;

□ 2、《医疗机构执业许可证》正副本及复印件 ;

申 □ 3、各年度工作总结;
请 □ 4、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大 延
型医用设备变更情况;
续 登 □ 5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;
记 □ 6、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术



人员违法违规执业及其处理情况;

交 □ 7、特殊医疗技术项目开展情况; 材
□ 8、各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件; 料

以上材料每页均应加盖申请单位*。

保证书
本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处,本人愿承担相应的法律 责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(*)

法人代表(负责人)签字:

年 月日

许可受理意见:

签名:

卫 生

日常监督及现场审查意见:











意 签名:

见 所领导意见:

签名(*):
局领导审批意见: 卫 生 局 审 批 意 见 签名:

年月日 年月日
年月日
(公 章) 年月日

核准登记事项

执业许可证登记号:

批准日期: 有效期:











日至







医疗机 构名称
地址:

第一名称: 第二名称: 第三名称:

法定代表人: 主要负责人:

经营性质:

注册资金(资本):

服务对象: 占地面积: 床位数: 诊疗科目:

邮编:□□□□□□
所有制形式: 医疗机 构类别: 职工人数:
服务方式: 建筑面积: 牙椅数:

主要医疗仪器:


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